É un esame fibrolaringoscopico che noi eseguiamo sul paziente in posizione supina. Durante l’esame si fanno eseguire alcuni atti di inspirazione forzata a naso e bocca chiusi e si visualizzano in tal modo le aree del velofaringe, dell’orofaringe e del’ipofaringe che tendono a collassare negli atti inspiratori restringendo il lume della via aerea. Durante l’esecuzione dell’esame si apprezza il grado (I-IV) ed il pattern di ostruzione (laterale, concentrico o antero-posteriore) nelle varie sottosedi.

L’esame è molto utile nella programmazione del tipo di intervento chirurgico da eseguire per risolvere la roncopatia (russamento abituale) e la più grave sindrome delle apnee del sonno (OSAS).

utti gli esami diagnostici per il russamento e le apnee (a parte la PSG) hanno il limite di essere eseguiti durante la veglia, non valutando quindi l’effetto del rilasciamento muscolare della via aerea nel sonno.

L’esame più accurato nello studio del russamento e delle apnee è la “sleep endoscopy”. La sleep endoscopy viene eseguita dall’otorinolaringoiatra dopo che l’anestesista ha indotto il sonno con dosi adeguate di farmaco a breve durata d’azione (Midazolam o Propofol). Appena inizia il sonno si esegue l’endoscopia e si rileva qual’é il meccanismo del russamento e delle apnee. Si compila un grading dell’ostruzione della via aerea che oltre a valutare il grado riporta il pattern dell’ostruzione stessa (circolare, laterale, antero-posteriore).  

La sleep endoscopy, unico esame diagnostico che valuta le vie aeree durante il russamento o l’apnea, può ridurre al minimo il margine di errore nell’iter terapeutico del paziente con apnea. Durante il russamento si valuta con un apparecchio, quanto l’avanzamento mandibolare può risolvere il problema roncopatico e apnoico. In tal maniera si individuano coloro che possono trarre giovamento dagli apparecchi orali o dall’avanzamento maxillo-mandibolare. La sleep nasendoscopy ha aperto sicuramente nuove frontiere nella diagnosi e terapia dei disturbi respiratori ostruttivi del sonno.

L’esame viene effettuato dallo specialista Otorinolaringoiatra con la collaborazione anestesiologica.

Il cardine terapeutico in caso di apnea-ipopnea ostruttiva notturna non è farmacologico ma un apparecchio che consente la ventilazione meccanica a pressione positiva continua, chiamato CPAP, acronimo di Continuous Positive Airway Pressure.

Si tratta di terapia ventilatoria che mediante una mascherina veicola nel naso aria a pressione positiva, generata da una sorta di “minicompressore” che, agendo come dilatatore pneumatico delle vie aeree superiori evita l’ostruzione della faringe (gola) e quindi annulla l’evento che genera l’apnea. L’effetto è piuttosto rapido: già dopo i primi giorni i pazienti ottengono buoni benefici. Una buona percentuale di pazienti accetta, anche a lungo termine, questo dispositivo, soprattutto coloro che sono colpiti dalle forme più gravi. Non tutti però riescono a proseguire questo trattamento per i disagi che la metodica comporta: possono comparire congestione nasale, claustrofobia, abrasioni cutanee del volto, difficoltà ad aggiustare la pressione dell’aria.

Il primo gradino della terapia è il dimagrimento, infatti una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo sarebbe in grado di migliorare in maniera clinicamente significativa l’indice di apnea-ipopnea. Anche la posizione del corpo influenza l’insorgere del problema: alcuni soggetti trovano beneficio modificando il decubito dalla posizione supina a quella laterale. Un trucco è quello di introdurre una palla da golf in una tasca cucita sulla schiena del pigiama  Tra le misure atte a migliorare la sindrome respiratoria riveste importanza anche l’igiene del sonno, intendendo con questo la messa in atto di determinati comportamenti in grado di favorire un riposo notturno. Tra i più importanti: evitare l’assunzione di alcool e sedativi, prima di coricarsi che riducono il tono muscolare delle prime vie aeree e prolungano l’apnea ritardando il risveglio, limitare il fumo o meglio ancora non fumare, coricarsi ed alzarsi in orari quanto più possibile costanti.

Per il russamento notturno con speciali apparecchi avanzatori mandibolari, possono avere benefici anche molti pazienti con forme leggere e moderatamente severe di apnee ostruttive del sonno. Sono apparecchi molto ben tollerati dai pazienti, che spesso permettono di evitare la chirurgia o la CPAP.

Anche l’Associazione Americana per i Disturbi del Sonno, raccomanda l’uso degli apparecchi orali in pazienti con russamento primitivo o forme medie di OSAS e anche in quelli con forme da moderate a severe che sono intolleranti o rifiutano il trattamento con CPAP. In molti studi clinici, gli apparecchi “antirussamento” hanno dimostrato una larghissima percentuale di successo: in più del 95% il russamento viene ridotto in maniera significativa e nel 50% dei casi viene eliminato (American Sleep Disorders Association).

Gli apparecchi utilizzati sono dei dispositivi mobili di avanzamento della mandibola, da mettersi prima di dormire, che creano uno spazio maggiore tra la lingua e la faringe, facilitando il decorso dell’aria. L’esecuzione della sleep endoscopy permette di individuare l’apparecchio orale idoneo per la cessazione del russamento e dell’apnea.

I pazienti con scarsa tolleranza della CPAP e con una relativa giovane età sono spesso indirizzati verso la terapia chirurgica (roncochirurgia). A monte della scelta di un trattamento ventilatorio o chirurgico sta l’indicazione di un drastico calo ponderale e di una terapia posturale (che però sono spesso di non facile realizzazione).

Lo scopo della roncochirurgia è quello di risolvere l’ostruzione respiratoria a livello delle vie aeree superiori e di correggere quelle lassità tissutali che stanno alla base del collasso delle pareti faringee: essa deve pertanto prevedere l’individuazione più precisa possibile delle alterazioni anatomiche e dei meccanismi fisiopatologici che causano l’OSAS. Dal momento che l’OSAS è una patologia multifattoriale, sono state definite specifiche linee guida per il suo trattamento.

Tra queste il protocollo di Stanford è sicuramente tra i più applicati su ampia scala. In esso si distingue:

• Chirurgia di fase I che comprende: chirurgia nasale, chirurgia del palato (UPPP, LAUP, UPF) e chirurgia della base lingua (Sospensione linguale, avanzamento del genioglosso esospensione ioidea). Tali interventi possono essere eseguiti singolarmente o variamente associati, a seconda dei casi, in un tempo unico.
• Chirurgia di fase II che comprende l’avanzamento maxillo mandibolare e la resezione della base linguale (Chabolle).

Secondo tale protocollo generalmente si procede inizialmente con la Chirurgia di fase I, per passare, in caso di provato insuccesso funzionale, alla Chirurgia di fase II.